Man niet gecontroleerd een uur voordat hij stierf in de geestelijke gezondheidszorg


0
De medicatie van Shaun David Gray werd voorafgaand aan zijn dood in april 2014 regelmatig gewijzigd.

Geleverd

De medicatie van Shaun David Gray werd voorafgaand aan zijn dood in april 2014 regelmatig gewijzigd.

Een man die stierf in de geestelijke gezondheidsafdeling van Palmerston North werd schijnbaar niet gecontroleerd door medisch personeel tijdens het uur voordat hij stierf, ondanks het uiten van de intentie tot zelfbeschadiging.

De verpleegster die de leiding had over Shaun David Gray op de avond dat hij stierf, zegt dat ze dacht dat anderen hem zouden controleren terwijl ze de overhandigingsbriefjes regelde.

De informatie kwam dinsdag aan het licht tijdens een onderzoek naar de dood van Gray.

Gray, 30, stierf op 16 april 2014 in de geestelijke gezondheidsafdeling van het Palmerston North Hospital.

De eenheid, bekend als afdeling 21, staat al enige tijd in de schijnwerpers, waarbij sinds 2014 verschillende patiënten op de afdeling stierven of er verlof van kregen.

LEES VERDER:
* ‘Het voelde als een gevecht’: veel problemen voordat de man stierf in de geestelijke gezondheidszorg
* De dood van de Ōtaki-man op het ziekenhuisterrein besliste zelfmoord
* Familie boycot gerechtelijk onderzoek na beslissing om getuige te verontschuldigen
* Methadon: gevangen gehouden door vloeibare handboeien

Hij werd op de afdeling geplaatst nadat hij was ingestort in een alcohol- en drugsafdeling, de nacht had doorgebracht op de afdeling spoedeisende hulp van het ziekenhuis en wettelijk bevolen was om geestelijke gezondheidszorg te ondergaan op de afdeling met hoge behoeften.

Medische professionals merkten op dat Gray de intentie uitte om zichzelf te beschadigen.

Verklaringen van de verpleegster die de leiding heeft over zijn zorg op de afdeling, die naamonderdrukking heeft, werden dinsdag voorgelezen in het gerechtelijk onderzoek.

Gray was agressief op de afdeling, geagiteerd en vroeg constant naar zijn medicatiedoses, zei de verpleegster.

Shaun David Gray stierf in het Palmerston North-ziekenhuis nadat hij in april 2014 was opgenomen op de afdeling geestelijke gezondheidszorg.

WARWICK SMITH/Dingen

Shaun David Gray stierf in het Palmerston North-ziekenhuis nadat hij in april 2014 was opgenomen op de afdeling geestelijke gezondheidszorg.

Hij leek rond 22.00 uur te gaan slapen, waarna de verpleegster vroeg of ze de afdeling mocht verlaten om aantekeningen te maken en informatie over te dragen.

Ze kwam om 22.15 uur terug en kreeg toestemming om door te gaan met het aantekeningenwerk.

Ze zei dat verpleegsters verwachtten dat ze elkaars patiënten in de gaten zouden houden terwijl ze aantekeningen en overdrachtsinformatie uitzochten, maar ze vroeg niemand specifiek om bij Gray te controleren.

Ze gaf een nachtdienstverpleegster informatie over de overdracht toen ze hoorde dat Gray niet reageerde in zijn kamer. Hij werd later dood verklaard.

De verpleegster zei dat ze die avond meer senior personeel op de afdeling verwachtte om haar te ondersteunen.

“Ik heb op geen enkel moment gedacht dat er geen controles plaatsvonden toen ik uit de afdeling met hoge behoeften was.”

Andere verpleegsters op de afdeling moeten woensdag getuigen.

Er was ook bewijs over hoe de medicatie die Gray moest gebruiken om opioïdenverslaving te beheersen in de maanden voor zijn dood veranderde.

Zijn dosis methadon ging van 200 milligram per dag naar 390 mg in 2013, terwijl hij ook midazolam kreeg – een medicijn dat vaak vóór operaties werd gebruikt om angst te verminderen en te helpen bij het slapen.

Er werd een plan gemaakt om de dosis van Gray te verlagen zodra dr. Sarz Maxwell medio 2013 vertrok, en vooral toen hij begin 2014 weer onder de dokter was.

Het gerechtelijk onderzoek dat maandag werd gehoord, had Maxwell op een voorlopig oefencertificaat na aankomst uit de Verenigde Staten en schreef regelmatig methadon voor, ruim boven de nationale richtlijnen.

Vanaf medio 2013 zijn de doseringen gewijzigd, waarbij methadon is gedaald naar 120 mg en midazolam is gewijzigd in triazolam, een vergelijkbaar medicijn.

Een arts die voor hem zorgde, die naamsonderdrukking heeft, zei dat die veranderingen Gray geen negatief effect leken te hebben gehad toen het paar elkaar in maart 2014 zag.

Gray leek de dag voor zijn dood echter erg vreemd toen hij opdook bij een alcohol- en drugsafdeling en klaagde dat hij geen afhaaldoses methadon kreeg en in plaats daarvan elke dag naar een apotheek moest gaan voor zijn medicatie.

‘Misschien had hij het gevoel dat hij het moeilijk had. Hij had veel bereikt [by going down from 390mg to 120mg].”

Het onderzoek gaat verder.


Like it? Share with your friends!

0
admin

0 Comments

Your email address will not be published.